por Carolyn Raffensperger*

El principio de la precaución establece que si está en nuestras manos,
tenemos el imperativo ético de prevenir en lugar de sólo tratar las
enfermedades, incluso ante la incertidumbre científica. En este
artículo presento una perspectiva general de lo que sabemos acerca del
cambio en los patrones de las enfermedades, lo que proporciona un
argumento para implementar el principio de la precaución,
particularmente en cuanto a los problemas del desarrollo de los niños
relacionados con el medio ambiente. Estas estadísticas son un indicador
del sufrimiento que hay en el mundo. Los profesionales de la salud
tienen la oportunidad de usar el principio de la precaución tanto para
ser testigos del sufrimiento como también para aliviar el sufrimiento.

Estado de la salud ambiental

¿Dónde estamos ahora? Algunos alegarían que el principio de la
precaución es innecesario debido a que en los países nórdicos, la alta
expectativa de vida y la decreciente mortalidad infantil indican que la
salud humana está mejorando. Sin embargo, están apareciendo nuevos
patrones de enfermedades humanas que sugieren una conexión crucial
entre un mundo cada vez más deteriorado y el empeoramiento de la salud
humana.

En el pasado las enfermedades infecciosas, no las enfermedades
crónicas, eran el problema importante en la asistencia médica. Las
enfermedades infecciosas siguen siendo un problema urgente,
especialmente en los países del sur. El SIDA, el cólera, el dengue y la
malaria continúan plagando a grandes poblaciones humanas. Algunas
enfermedades infecciosas fueron producidas por nosotros mismos. Por
ejemplo, la resistencia a los antibióticos, incluyendo la tuberculosis
resistente a múltiples drogas, es cada vez más común [1]. Una parte de
la resistencia a los antibióticos puede estar relacionada con su uso
excesivo por los médicos. Otra parte también puede estar relacionada
con el uso abundante de antibióticos en la producción agrícola animal a
nivel industrial. Otras enfermedades infecciosas, tales como el virus
del Oeste del Nilo, están apareciendo en un área geográfica más amplia
que en el pasado como resultado del cambio climático global, del
comercio global y del aumento en los viajes. Las enfermedades están
resultando homogeneizadas y dispersadas ampliamente.

Un patrón sanitario clave que está emergiendo en los Estados Unidos y
otros países occidentales es el aumento en las enfermedades crónicas,
tales como la hipertensión, la enfermedad cardíaca, el cáncer, la
disfunción inmune, los problemas reproductores y el aumento en los
defectos de nacimiento.

El Dr. Ted Schettler ha recopilado una corta lista de los problemas
crónicos que pueden tener una causa ambiental [2]:

** La preponderancia y la severidad del asma está aumentando
drásticamente en todo el mundo y frecuentemente tiene proporciones
epidémicas.

** La depresión y otros problemas mentales se están convirtiendo en
nuevas amenazas a la salud pública en muchas partes del mundo, con
consecuencias profundas para los individuos, las familias y las
comunidades.

** Casi 12 millones de niños en los EE.UU. (17%) sufren de uno o más
problemas del desarrollo. Tan sólo los problemas del aprendizaje
afectan a 5%-10% de los niños en las escuelas públicas, y estas cifras
están aumentando. El síndrome de inatención e hiperactividad afecta por
lo menos a 3%-6% de todos los niños escolares, y las cifras pueden ser
considerablemente mayores. La frecuencia del autismo está aumentando.

** La frecuencia ajustada por la edad del melanoma, el cáncer del
pulmón en las mujeres, los linfomas no Hodgkin y los cánceres de la
próstata, el hígado, los testículos, la tiroides, el riñón, el seno, el
cerebro, el esófago y la vejiga ha aumentado a lo largo de los pasados
25 años.

** En los EE.UU., la frecuencia de algunos defectos de nacimiento,
incluyendo las hipospadias, la criptorquidia, algunas formas de
enfermedad cardíaca congénita y las afecciones obstructivas del tracto
urinario está en aumento.

** La densidad de los espermatozoides está disminuyendo en algunas
partes de los EE.UU. y en otras partes del mundo.

Consecuencias de los problemas del desarrollo para la sociedad

Algunos de estos problemas, tales como el cáncer, la depresión y la
diabetes, afectan desproporcionadamente a los niños. En una declaración
redactada en una conferencia internacional sobre el medio ambiente y la
salud de los niños [3], los signatarios indicaron que la cuarta parte
de la carga global de las enfermedades puede atribuirse a factores
ambientales. Pero más de 40% de las enfermedades ambientales afectan a
niños menores de 5 años de edad, a pesar de que ese grupo comprende
sólo 10% de la población mundial.

De los muchos problemas de salud ambientales, las discapacidades del
desarrollo y neuroconductuales merecen especial atención debido a que
tienen consecuencias excepcionales en la sociedad. Por ejemplo, según
el censo del año 2000 de los Estados Unidos, la inscripción en la
educación especial aumentó dos veces más rápido que la inscripción
escolar general en la década pasada. Además de esto, un número cada vez
mayor de niños reciben pagos del Seguro Social federal debido a que
sufren de discapacidades serias [4]. En un estudio publicado en 2002 se
calcularon los costos financieros por el envenenamiento con plomo, el
asma, el cáncer y los problemas del desarrollo en los niños de los
EE.UU. [5]:

Los costos anuales totales se calculan en $54,9 mil millones (entre
$48,8 y 64,8 mil millones): $43,4 mil millones por el envenenamiento
con plomo, $2,0 mil millones por el asma, $0,3 mil millones por los
cánceres infantiles y $9,2 mil millones por los problemas
neuroconductuales. Esta suma llega a 2,8 por ciento de los costos
totales de asistencia médica de los EE.UU. Es probable que este cálculo
sea bajo debido a que toma en consideración sólo cuatro categorías de
enfermedades, incorpora suposiciones conservadoras, ignora los costos
del dolor y el sufrimiento y no incluye las complicaciones tardías para
las cuales las relaciones etiológicas han sido pobremente
cuantificadas. Los costos de las enfermedades pediátricas ambientales
son altos, en contraste con los recursos limitados dirigidos a la
investigación, el rastreo y la prevención.

Comparados con los niños sin discapacidades, los niños con
discapacidades del desarrollo y neuroconductuales son más propensos a
terminar en prisión cuando maduran, y es menos probable que se
desempeñen bien en el mundo exterior. Un memorándum legal estudió las
implicaciones de la Ley de los Estadounidenses con Discapacidades [6]:

"Aproximadamente un tercio de los prisioneros no son capaces de llevar
a cabo tareas tan simples como localizar una intersección en un plano
de calles o identificar y anotar información básica en una solicitud.
Otro tercio es incapaz de llevar a cabo tareas ligeramente más
difíciles tales como escribir la explicación de un error de facturación
o anotar información en un formulario de mantenimiento de automóviles.
Sólo aproximadamente uno en veinte sabe hacer cosas como usar un
horario para determinar cuál autobús tomar. Los prisioneros jóvenes con
discapacidades están entre los menos probables de tener las destrezas
que hacen falta para desempeñar un trabajo".

Una encuesta en Utah [7] encontró que aproximadamente 24% de los
prisioneros hombres tenían el clásico síndrome clínico de inatención e
hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inglés). Según un médico del
sistema carcelario de Utah [7],

"Otros estudios y nuestra propia experiencia nos han llevado a pensar
que más de 40% de nuestros residentes en una prisión de mediana
seguridad se encuentran a lo largo del espectro de síndrome de
Tourette/ADD. Si usted separa a los criminales no violentos, impulsivos
(mis básicos, encantadores e incluso adorables ladrones de automóviles
e infractores de tráfico), el porcentaje es mucho mayor".

Las evidencias

Las evidencias de que los problemas de salud ambientales tienen causas
ambientales están aumentando. Landrigan y otros [5] calcularon que la
fracción de enfermedades atribuibles a factores ambientales era 100%
para el envenenamiento con plomo, 30% para el asma, 5% para el cáncer y
10% para los problemas neuroconductuales. Esto sugiere que aquellas
enfermedades frecuentemente pueden ser prevenibles.

Por supuesto, el enlace que conecta a un cáncer específico o a un
problema neuroconductual con una exposición específica es notoriamente
difícil de establecer. Sin embargo sabemos que los químicos como los
neurotóxicos están presentes en el medio ambiente en cantidades
significativas y en todos los medios -aire, agua y tierra. Se sabe
bastante acerca del plomo en la pintura, el mercurio en el atún, las
dioxinas en los plásticos incinerados y varios neurotóxicos en los
pesticidas. Gran parte de esta información, que se encuentra en el
Inventario de Descargas Tóxicas en el Ambiente (Toxic Release
Inventory), el cual documenta las cantidades de algunas substancias
tóxicas liberadas en el medio ambiente anualmente, da una idea del
verdadero volumen de neurotóxicos (o carcinógenos, mutágenos y
teratógenos) en el medio ambiente. Por ejemplo, más de mil millones de
libras de neurotóxicos son depositadas en el aire y el agua o en la
tierra cada año. ¿Es acaso sorprendente que con cada respiro, cada
trago y cada bocado la salud humana resulte disminuida?

Por supuesto, algunas de estas afecciones relacionadas con el medio
ambiente, tales como el cáncer o los defectos de nacimiento, tienen una
influencia genética, y una parte del aumento puede ser el resultado de
una mejor detección. Pero los autores del libro In Harm's Way ("En el
camino del peligro") afirman [8, 9]:

"Ahora estamos seguros de que las interacciones complejas entre los
factores genéticos y ambientales tienen papeles extremadamente
importantes. Ya no está en conformidad con el estado del entendimiento
científico atribuir a la herencia genética la mayor parte de estos
problemas del desarrollo. En lugar de esto, ahora entendemos que las
consecuencias son el resultado de factores que interaccionan, entre los
cuales están las exposiciones a contaminantes ambientales que son
prevenibles".

Cada una de estas enfermedades prevenibles representa el sufrimiento de
niños y sus familias.

El Principio de la Precaución

El principio de la precaución afirma que es un imperativo ético el
prevenir daños tales como los problemas del desarrollo si está en
nuestras manos hacerlo. El principio es de origen alemán. "Precaución"
es una traducción basta de una palabra que significa
literalmente "prevenir todo lo necesario para algo", encargarse de un
futuro difícil. Como ha sido codificado en varios tratados, incluyendo
el Protocolo de Bioseguridad y el Tratado sobre los Contaminantes
Orgánicos Persistentes, el principio de la precaución siempre contiene
3 elementos: la incertidumbre científica, la posibilidad de daños y la
acción preventiva.

Estos 3 elementos se encuentran en la definición Wingspread [10] del
principio de la precaución, la cual afirma: "Cuando una actividad dé
lugar a amenazas de daños a la salud humana o al medio ambiente,
deberían tomarse medidas preventivas incluso si algunas relaciones
entre la causa y el efecto no están totalmente establecidas
científicamente".

La declaración Wingspread sobre el principio de la precaución fue
escrita en 1998 por un grupo internacional de académicos, científicos y
ambientalistas como un proceso para implementar el principio que
explora aquellos 3 elementos de incertidumbre, daños y acción.

En la declaración Wingspread hay 4 pasos para la implementación:

Primero, las personas tienen el deber de tomar medidas previsivas para
evitar daños. Esto es, las medidas deben tomarse antes de que ocurran
los daños.

Segundo, la carga de las pruebas para una nueva tecnología, proceso,
actividad o químico descansa en los proponentes, no en el público.
Existen algunas tecnologías o actividades en las cuales el proponente
tiene mayor información -o debería tener más información- acerca de los
daños potenciales, además de las incertidumbres, y por lo tanto tiene
una mayor obligación de prevenir los daños. Tales tecnologías incluyen
los fármacos, la nanotecnología, los químicos y la biotecnología. Los
mecanismos tales como los bonos de garantía antes de que una tecnología
sea lanzada al mercado aseguran que el contaminador pague por los daños
en lugar de reflejar externamente el costo de los daños.

La noción de que la carga de las pruebas descanse en los proponentes
proporciona un verdadero impulso para que los proponentes piensen con
cuidado acerca de las actividades que proponen antes de que emprendan
algo peligroso. ¿Es esta actividad necesaria? ¿Existen otras maneras de
lograr los mismos fines?

Tercero, la implementación del principio de la precaución requiere
estudiar "una gama completa de alternativas" [10] antes de comenzar una
nueva actividad, bien sea que use un nuevo químico o una nueva
tecnología. Si esta actividad es potencialmente dañina, es necesario
preguntar si existen otras opciones que sean menos destructivas.

Cuarto, las decisiones que apliquen el principio de la precaución deben
ser "abiertas, informadas y democráticas" [10] y "deben incluir las
partes afectadas" [10]. El principio de la precaución requiere la
participación democrática debido a que cuando tomamos decisiones que no
se pueden resolver con la ciencia, estas decisiones, por su propia
naturaleza, involucran la ética y la política. También, al involucrar
las partes afectadas, es más probable que obtengamos una mejor ciencia
y una mejor selección de opciones.

Implicaciones del principio para los profesionales de la salud

El principio de la precaución proporciona un impulso no sólo para
servir de testigos del sufrimiento sino para ayudar a aliviar el
sufrimiento. Los profesionales de la salud tienen un papel especial en
la implementación del principio de la precaución y en mejorar las vidas
de los individuos y sus comunidades. Las posibilidades abundan tanto en
el cuidado a los pacientes como en las políticas.

La salud ambiental es un campo de rápido desarrollo, con nueva
información que aparece casi diariamente acerca de las conexiones entre
las actividades humanas y los efectos del ambiente sobre la salud. Un
puñado de libros proporciona información básica acerca de los
bloqueadores endocrinos, los tóxicos de la reproducción y los
neurotóxicos [8, 9], así como acerca del papel de la biodiversidad en
la salud humana [11]. La revista Environmental Health Perspectives,
publicada por el Instituto Nacional de la Salud Ambiental (National
Institute of Environmental Health), es una buena fuente de
investigaciones de actualidad.

Cuidado a los pacientes

La organización Médicos a favor de la Responsabilidad Social de Boston
y sus Alrededores (Greater Boston Physicians for Social Responsibility)
ha creado un formulario médico de historia ambiental que puede usarse
para evaluar el componente ambiental de la salud y las enfermedades de
un paciente. Es útil como guía inicial pensar en las personas dentro de
su contexto ambiental.

¿Dónde vive el paciente con respecto a un incinerador local? En su
vecindario, ¿hay suficientes plantas femeninas sembradas junto con
plantas masculinas para atraer el polen y de ese modo reducir las
alergias? ¿Qué tan buena es la calidad del aire?

Frijtof Capra dijo que el futuro ecológico es trazar el mapa de las
relaciones, no medir las cosas [12]. También es el futuro preventivo,
debido a que trazar los mapas nos ayuda a entender las conexiones
incluso cuando aquellas conexiones no son seguras o cuantificables. Un
maravilloso ejemplo de un trazado del mapa de la salud ambiental
ocurrió en 1854 durante la epidemia de cólera en Londres. Un médico
local, John Snow, no terminaba de entender la causa del cólera en
Londres, pero comenzó a trazar el mapa de los casos de la enfermedad y
llegó a una única fuente de agua [13]. Snow tuvo la previsión de quitar
la manivela de la fuente para que nadie más contrajera cólera por el
agua contaminada.

El entendimiento total del contexto ambiental de un paciente o cliente
ayuda al profesional de la salud a prevenir enfermedades y promover la
salud de la misma manera que John Snow lo hizo quitando la manivela de
la fuente de agua.

[Continuará.]

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Este artículo apareció por primera vez en el ejemplar de sept./oct. de
la revista Alternative Therapies in Health and Medicine. Copyright
2002. Reproducido con permiso.

*Carolyn Raffensperger, M.A., J.D., es la directora ejecutiva de
Science and Environmental Health Network en Ames, Iowa.

1. Center for Disease Control. Antibiotic resistance. Disponible en:
http://www.cdc.gov/antibioticresistance/. Sitio visitado el 23 de julio
de 2002.

2. Schettler T. 2001 Problem statement: why ecological medicine?
[folleto]. Presentado en: Ecological Medicine Workshop; February 7-10,
2002; Bolinas, Calif.

3. The Bangkok Statement: a pledge to promote the protection of
children's environmental health. Presentado en: International
Conference on Environmental Threats to the Health of Children; March 3-
7, 2002; Bangkok, Thailand. Disponible en:
http://ehp.niehs.nih.gov/bangkok/. Sitio visitado el 23 de julio de
2002.

4. Chon D. Number of children with handicaps grows. San Francisco
Chronicle. July 6, 2002:A3.

5. Landrigan JL, Schechter CB, Lipton JM, Fahs MC, Schwartz J.
Environmental pollutants and disease in American children: estimates of
morbidity, mortality, and costs for lead poisoning, asthma, cancer, and
developmental disabilities. Environmental Health Perspectives July
2002; 110 (7).

6. New York State Department of State Counsel's Office. Legal
memorandum LG06: the Americans with Disabilities Act applies to local
jails and prisoners. Disponible en:
http://www.dos.state.ny.us/cnsl/adajail.html. Sitio visitado el 23 de
julio de 2002.

7. McCallon TD. If he outgrew it, what is he doing in my prison? Focus.
Fall 1998. Disponible en: http://www.add.org/images2/prison.htm. Sitio
visitado el 23 de julio de 2002.

8. Stein J, Schettler T, Reich F, Valenti M, Palmigiano M, Watts J. In
harm's way: toxic threats to child development [informe]. Cambridge,
Mass: Greater Boston Physicians for Social Responsibility; 2000.
Disponible en: http://www.igc.org/psr/ihw-report_dwnld.htm#ihwRptDwnld.
Sitio visitado el 24 de julio de 2002.

9. Schettler T, Solomon GM, Valenti M, Huddle A. Generations at Risk:
Reproductive Health and the Environment. Cambridge, Mass: MIT Press;
1999.

10. Raffensperger C, Tickner J, Jackson W. Protecting Public Health and
the Environment: Implementing the Precautionary Principle. Washington,
DC: Island Press; 1999.

11. Grifo F, Rosenthal J. Biodiversity and Human Health. Washington,
DC: Island Press; 1997.

12. Capra F. The Turning Point: Science, Society, and the Rising
Culture. New York, NY: Simon and Schuster; 1982.

13. University of California, Los Angeles. John Snow. Disponible en
http://www.ph.ucla.edu/epi/snow.html. Sitio visitado el 24 de julio de
2002.